INNA Netherlands. PPNI cabang Belanda

Artikel kiriman: Ade Ika Palupi, Amk

Voor 1997 had elk werkveld zijn eigen inservice-opleiding:
1. Het ziekenhuis (A)
2. Psychiatrie (B)
3. Verstandelijk gehandicapten (Z)

Elk van deze opleidingen richtte de aandacht sterk op het toekomstige werkveld en er werd geen specifieke aandacht gegeven aan de specifieke verpleegproblemen bij patiënten uit een ander werkveld.

In de nieuwe opleiding tot verpleegkundige (zowel niveau 4 als 5) zijn de verschillende werkvelden geïntegreerd zodat er een bredere kennis over de patiënt aanwezig is. Er is een aparte deelkwalificatie gewijd aan de psychiatrische patiënt. Hierin wordt aandacht gegeven aan:

1. Oorzaken, symptomen en behandeling
2. Specifieke verpleegproblemen, doelen en interventies
3. Een professionele relatie aangaan met deze mensen
4. Ook wordt er 10 weken stage in de psychiatrie gelopen.

Bij de veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses is gebruik gemaakt van het boek verpleegkundige diagnostiek in de psychiatrie, 2e editie 1998 door Mary C. Townsend, Somatische verpleegafdelingen zijn niet gericht op het verplegen van patiënten met een psychiatrische stoornis. Om deze reden zijn de verpleegkundige diagnoses, doelen en interventies zoveel mogelijk aangepast aan de omstandigheden op een somatische en psychogeriatrische verpleegafdeling. Zij kunnen gebruikt worden als hulpmiddel bij de zorg voor psychiatrische patiënten.

De psychiatrische stoornissen zijn gedefinieerd aan de hand van DSM IV( Diagnostic Statistical Manual, 4e editie). Dit is een publicatie van de American Psychiatric Association en is in Nederland algemeen aanvaard bij het diagnosticeren van psychiatrische aandoeningen.

2. Definitie
Dementie is een psycho-organische stoornis.
Het wordt omschreven als een verworven aanhoudende intellectuele stoornis, waarbij het mentale functioneren op veel vlakken wordt verstoord. De ziekte heeft een sluipend begin en een chronisch, progressief en onomkeerbaar verloop.

Deze stoornis wordt omschreven als een verworven aanhoudende intellectuele stoornis waarbij het functioneren van de patiënt op een dusdanige manier wordt aangetast dat er grote problemen ontstaan voor zowel de patiënt als zijn omgeving.
De problemen hebben betrekking op: het korte termijn geheugen, begrijpen of spreken van taal, rekenen, persoonlijkheid, herkenning van voorwerpen, gedrag en oriëntatie. De kans dat patiënten met deze stoornis uiteindelijk totaal hulpbehoevend zullen worden en in een verpleeghuis/ verzorginghuis verzorgd zullen moeten worden is groot.

3. De oorzaken
De oorzaken kunnen zeer verschillend zijn:
•    De ziekte van Alzheimer. Hierbij functioneren cellen in bepaalde delen van de hersenen niet meer.
Deze ziekte openbaart zich meestal na het 65 e levensjaar.
•    Vasculaire dementie. Hierbij gaan hersencellen verloren door doorbloedingsstoornissen.
•    Ziekten van het hart, lever, schildklier of longen.
•    Alcoholmisbruik (Korsakov syndroom).
•    AIDS.

Oorzaken
De oorzaak van de ziekte van Alzheimer is niet bekend. Wetenschappers hebben een groot aantal mogelijke verklaringen, maar van geen daarvan is bewezen dat ze de oorzaak van de ziekte zijn. In tegenstelling tot wat men lang gedacht heeft, is aderverkalking niet de oorzaak. Wel is ondertussen bekend dat erfelijkheid een rol speelt. Uit onderzoek is namelijk gebleken dat familieleden van Alzheimer patiënten een twee maal zo grote kans hebben op het krijgen van de ziekte dan anderen.


Nederland telt ongeveer 250.000 dementerende mensen, waarvan 60-70% de ziekte van Alzheimer heeft.Vasculaire dementie neemt 20% voor zijn rekening. Er wordt veel wetenschappelijk onderzoek naar verricht maar te genezen is de ziekte nog niet. Voor de vergrijzing zal het aantal gevallen van dementie de komende jaren alleen maar toenemen. De gemiddelde duur van de ziekte is ongeveer 7 jaar. Het tempo waarin de ziekte zich ontwikkelt varieert van 2 tot 15 jaar. Het verloop is bij iedereen anders en niet alle mensen vertonen verschijnselen in dezelfde mate.

Er zijn grofweg drie stadia te onderscheiden.
o    Eerstestadium
Het begin is vaak sluipend en is het moeilijk om precies te zeggen wanneer het duidelijk werd dat er iets mis was. Soms kunnen mensen een beginnende achteruitgang van het geheugen verbergen door gaten in het geheugen op te vullen met verzinsels. De eerste symptomen die kunnen duiden op een beginnende dementie zijn vergee tachtigheid, verandering van de persoonlijkheid, desoriëntatie (b.v. de weg naar huis niet meer kunnen vinden) en vermindering van het reactievermogen. Ook wordt de patiënt lusteloos, minder spontaan en leert trager. Het is belangrijk om normale vergeetachtigheid, zoals het vergeten waar je iets opgeborgen hebt, niet te verwarren met abnormale vergeetachtigheid zoals het zich niet kunnen herinneren van een telefoongesprek dat net is gevoerd. In dit stadium kunnen patiënten zich van hun slechter functioneren bewust zijn en hierop reageren door depressief of opstandig te worden. Het is belangrijk dat de huisarts ingeschakeld wordt om de oorzaak van de klachten op te sporen.
o    Tweede stadium
Het korte termijngeheugen werkt nu slecht, terwijl de patiënt zich dingen die lang geleden zijn gebeurd goed kan herinneren. De patiënt herkent personen niet meer, weet niet meer waar bepaalde dingen voor dienen (b.v. met een pen in de koffie roeren) en kan veel handelingen, zoals het zich aankleden, niet meer verrichten. Er treden stoornissen in de spraak op en de patiënt weet niet welke dag of seizoen het is.
o    Derde stadium
De patiënt is in dit stadium volledig afhankelijk geworden van anderen.
Er kunnen slaapstoornissen, hallucinaties, incontinentie en decorumverlies (b.v. naakt in het openbaar rondlopen) optreden.
De patiënt verliest het vermogen om te kauwen en te slikken, wordt uiteindelijk bedlegerig en zeer vatbaar voor infecties zoals longontsteking.
Ten slotte zal de patiënt onvermijdelijk overlijden.

•    Zorgverlening
Het feit dat een familielid aan dementie lijdt is een zeer aangrijpende gebeurtenis.
In overleg met de huisarts moet er een oplossing worden gevonden om zo optimaal mogelijk voor de patiënt te zorgen, waarbij het van belang is dat de mogelijkheden van de partner, familie en naasten goed ingeschat en besproken worden.
Als blijkt dat verzorging thuis mogelijk is dan kan men steun krijgen van professionele zorgverleners zoals de wijkverpleegkundige.
Om overbelasting te voorkomen is het belangrijk dat de verzorgers aangeven wanneer het hun teveel wordt.
Er kan dan gedacht worden aan dagbehandeling in een verpleeghuis/verzorginghuis en misschien permanente opname in een verpleeghuis/ verzorginghuis.

5.DE VERSCHILLENDE SOORTEN VAN DEMENTIE
•    Primaire degeneratieve dementie.
Dit is een chronisch verlopende stoornis met een sluipend begin en een gelijkmatige progressieve achteruitgang.
Deze stoornis komt meestal voor na het 65 e levensjaar, maar in enkele gevallen begint het op jongere leeftijd.
Deze vorm staat ook wel bekend als de ziekte van Alzheimer .
70% van de patiënten met dementie hebben deze ziekte.

Er zijn verschillende verklaringen voor deze vorm van dementie.
Sommige menen dat virussen of giftige stoffen de hersenen aantasten.
Andere menen dat de aandoening te wijten is aan een tekort van de neurotransmitter acetylcholine, welke een rol speelt bij concentratie en geheugen. Tegenwoordig wordt er echter meer aandacht gegeven aan de genetische en neuropathologische factoren.

Bij Alzheimer patiënten wordt een verschrompeling gevonden van vooral de cellen in de hersenschors, die betrokken zijn bij de cognitieve functies. De afgestorven cellen vormen samen met een eiwit ophopingen in de hersenen (seniele plaques), die het contact tussen de cellen vermindert. Ook van belang zijn de vezels (neurofibrillen) die in de hersenscellen van Alzheimer-patiënten worden aangetroffen, waardoor de hersencellen hun werk niet goed meer kunnen doen.

Omdat seniele plaques en neurofibrillen ook in de hersenen van gezonde ouderen gevonden worden, maar in veel mindere mate, wordt er bij de ziekte van Alzheimer gedacht aan een versnelt verouderingsproces.

Bij deze processen speelt erfelijkheid hoogst waarschijnlijk een rol omdat familieleden van patiënten met de ziekte van Alzheimer een twee keer zo grote kans hebben op deze ziekte dan anderen.
•    Vasculaire dementie
Dit is een chronisch verlopende stoornis met een stapsgewijs verlopende achteruitgang.
Het verloop is wisselend en ongelijkmatig.
De afwijkingen kunnen per patiënt verschillend van aard zijn, afhankelijk van het aangetaste deel van de hersenen.
20% van dementie wordt door deze vorm veroorzaakt.
Deze stoornis wordt veroorzaakt door
-Vaataandoeningen
-Hersenembolieen
-Cerebrale hypoxie
-Hypertensie
-Hypoglykemie
•    Dementie veroorzaakt door andere lichamelijke stoornissen.
-Chorea van Huntington
-Parkinson
-M.S.
-AIDS
-aandoeningen van de lever, nieren
-Schildklierafwijkingen
-Ziekte van Pick
-Schedeltrauma

1.    Zodanig verlies van de verstandelijke vermogens dat daardoor het sociale of beroepsmatige functioneren verstoord raakt.
2.    Geheugenstoornissen.
•    Verder moet er tenminste een van de volgende symptomen aanwezig zijn:
1.    Stoornissen in het abstracte denken
2.    Oordeels- en kritiekstoornissen
3.    Stoornissen van de hogere corticale functies (afasie, apraxie, agnosie)
4.    Persoonlijkheidsveranderingen
•    Begeleidende verschijnselen
-decorumverlies
-wanen, hallucinaties
-depressie, agressie, apathie
-dwalen
-houterige motoriek
 

ANDACHTPUNTEN
Bij het begeleiden van patiënten met dementie worden twee vormen van begeleiding veel gebruikt:
•    1.RealiteitsOrientatieTraining (ROT)
Het doel van deze training is om de mogelijkheden die de patiënt nog heeft zo veel mogelijk te stimuleren en het bevorderen van de zelfzorgvermogens van de patiënt.

Om deze doelen te bereiken moet de verpleegkundige de patiënt continu met de realiteit confronteren door
-De patiënt te confronteren met onwaarheden die hij uitspreekt en hem hierin corrigeren
-De patiënt zichzelf laten oriënteren
Hulpmiddelen hierbij kunnen zijn een klok en een kalender.
Op de afdeling kan de kamer van de patiënt gemarkeerd worden.
o    ROT kan nuttig zijn in een vroeger stadium van dementie om zo te proberen de achteruitgang van de patiënt te vertragen.
Er moet echter voor worden gewaakt dat men niet boven de mogelijkheden van de patiënt uitgaat.
De patiënt wordt zich immers bewust gemaakt van zijn verminderd functioneren en kan hierop reageren met een geringere zelfachting, depressie of agressie.
•    2.Validation therapy
Dit is een empathische vorm van communicatie waarbij de verpleegkundige aansluit op de belevingswereld van de patiënt.
Het doel is de patiënt te helpen om tevreden en gelukkig te zijn op dit moment.
Voor de verpleegkundige betekent dit ingaan op de fantasieën en belevingswereld van de patiënt en deze te accepteren.
Validation therapy wordt vaak toegepast in een later stadium maar kan ook gecombineerd worden met ROT, afhankelijk van de mogelijkheden van de patiënt.
De familie van patiënten met dementie weet vaak niet goed hoe ze met de situatie om moeten gaan.
Voor de verpleegkundige is het belangrijk om :
-De familie in te lichten over de situatie van de patiënt
-Suggesties te doen over hoe de familie het beste contact met de patiënt kan maken
-Voorlichtings- en informatie materiaal te-Samen met de familie te inventariseren of het mogelijk is dat de patiënt na ontslag terug naar huis kan
Als dit niet het geval is moet de familie betrokken worden bij de keuze van een verpleeghuis.
6. De veelvoorkomende verpleegkundige diagnoses voor dementie
•    Probleem : Traumagevaar  door
-Desoriëntatie, verwardheid
-Algehele zwakte
-Geheugenstoornissen
-Slecht zien
-Coördinatiestoornissen
o    Doel
De patiënt loopt geen lichamelijke verwondingen op
o    Interventies
-Richt de kamer zo in dat de patiënt zo min mogelijk last heeft van zijn handicap
-Ondersteun de patiënt bij het lopen en gebruik voor lange afstanden een rolstoel
-Zet spullen die de patiënt regelmatig gebruikt binnen handbereik
-Houdt gevaarlijke voorwerpen buiten het bereik van de patiënt
-Ondersteun de patiënt bij de oriëntatie
-Dien sederende medicatie toe op voorschrift van de arts
-Fixeer de patiënt tijdens zeer heftige onrust
•    Probleem : Dreigend geweld, gericht tegen zichzelf of anderen door
-Waandenkbeelden
-Achterdocht
-Hallucinaties
-Verwardheid
-Stoornissen in de impulscontrole
-Suïcidegedachten
-Verminderd cognitief functioneren
o    Doel
De patiënt brengt zichzelf en anderen geen letsel toe
o    Interventies
-Let op signalen dat de patiënt angstig aan het worden is
-Zorg voor een prikkelarme omgeving (niet te veel licht, mensen, geluid)
-Verwijder gevaarlijke voorwerpen uit de omgeving van de patiënt
-Blijf rustig als je met de patiënt werkt en probeer te voorkomen dat hij onnodig schrikt
-Stel de patiënt gerust
-Dien sederende medicatie toe op voorschrift van de arts
-Fixeer de patiënt tijdens zeer heftige onrust ( evt, en in overleg met arts)
-    Bel crisis dienst of 122, als patient erg gevaarlijk voor zichzelf of voor anderen.
-    Licht familie van de betreffende bewoner in, wat er gebeurd is.
•    Probleem : Zelfzorgtekort door
-Desoriëntatie
-Verwardheid
-Geheugenstoornissen
o    Doel
De patiënt verricht ADL-functies naar zijn beste vermogen
o    Interventies
-Zorg voor een overzichtelijke omgeving om de verwardheid te beperken
-Geef de patiënt de tijd om zijn taken uit te voeren
-Biedt de patiënt een vaste dagindeling aan
-Laat de patiënt de ADL-activiteiten zo veel mogelijk uitvoeren volgens zijn eigen gewoonten
•    Probleem ; Verstoord denken door
Een verandering van structuur of het functioneren van het hersenweefsel
o    Bepalende kenmerken
Wanen
Onjuiste interpretaties van de omgeving
Geheugenstoornissen (en confabulaties)
Verminderde concentratie
Desoriëntatie in plaats, tijd en persoon
Verminderd beslissingsvermogen
Verminderd vermogen om abstract te denken
o    Doel
De patiënt accepteert de verklaringen die anderen hem geven over zijn onjuiste interpretatie van de werkelijkheid
o    Interventies
-Sta de patiënt toe vertrouwde voorwerpen in zijn omgeving te hebben
-Geef positieve feedback als de patiënt als het denken en gedrag adequaat zijn
-Houdt uitleg van zaken eenvoudig en laat altijd je gezicht zien
-Maak gebruik van gerede twijfel (ík vind dat moeilijk te geloven')
-Laat de patiënt niet terugkomen op zijn wanen, maar praat over echte gebeurtenissen en mensen.
•    Probleem : Veranderde zintuiglijke waarneming door
Een verandering van structuur of het functioneren van het hersenweefsel
o    Bepalende kenmerken
Desoriëntatie in plaat, tijd en persoon
Verminderde concentratie
Hallucinaties
Inadequaat reageren
In zichzelf lachen en praten
Achterdocht
o    Doel
Met behulp van de verpleegkundige slaagt de patiënt erin om georiënteerd in plaats en tijd te blijven
o    Interventies
-Zorg voor een prikkelarme omgeving
-Laat de patiënt weten dat je zijn waarnemingen niet deelt. Help de patiënt zijn aandacht op de werkelijke situatie te richten
-Stel de patiënt gerust als hij bang wordt
-Geef de patiënt een gevoel van vertrouwen door zoveel mogelijk dezelfde verpleegkundigen met hem te laten werken
•     Probleem : Geringe zelfachting door
Niet meer zelfstandig kunnen functioneren
Geheugenstoornissen
Niet meer effectief verbaal kunnen communiceren
o    Bepalende kenmerken
Zich terugtrekken in sociaal isolement
Geen oogcontact maken
Veel huilen, afgewisseld met woede-uitbarstingen
Weigeren om aan therapie deel te nemen
Weigeren om zelfzorgactiviteiten uit te voeren
Schaamte of schuldgevoel uiten
o    Doel
De patiënt zegt dat zijn gevoel voor eigenwaarde is toegenomen
Interventies
-Moedig de patiënt aan zijn gevoelens over zijn verminderde functioneren te uiten
-Bedenk manieren om patiënten met geheugenstoornissen te helpen (bijvoorbeeld met bordjes op de deuren, een klok, kalender en dagrooster aan de muur)
-Geef aanmoedigingen als de patiënt probeert te communiceren
-Moedig de patiënt aan om terug te kijken op zijn leven (fotoalbums) maar bespreek ook dingen uit het heden
-Richt de aandacht op goede dingen die de patiënt heeft gepresteerd
-Moedig de patiënt aan de zelfzorg zoveel mogelijk zelf uit te voeren